سرطان المعدة

الكاتب : الشامى محمد الامين / بتاريخ : أكتوبر 8, 2012

سرطان المعدة
تقع المعدة في الجانب الايسر من اعلي البطن تحت الحجاب الحاجز مباشرة، وهي عبارة عن تجويف عضلي يقع بين المرئي والجزء الأول من الأمعاء الدقيقية أي الإثني عشر.
تمثل المعدة الموقع الأساسي للمرحلة الثانية من هضم الطعام بمساعدة حامض المعدة وعدة إنزيمات تفرزها خلايا المعدة لتقوم بطحن الطعام وتحويله إلي عصارة يسهل مرورها خلال الأمعاء الدقيقة حتي يتم إكمال هضمها ثم إمتصاصها.
هنالك صمامان يتحكمان في دخول وخروج الطعام وعصارة المعدة. فمنطقة إلتقاء المرئ بالمعدة تلعب دور الصمام فتمنع إرتجاع حامض المعدة وعصارتها إلي المرئ أما الجزء الاخير من المعدة والمتصل بالأمعاء الدقيقة ويسمي بالبواب Pylorus فيحتوي علي صمام يتحكم في مرور عصارة المعدة إلي الأمعاء الدقيقة بصورة منتظمة تسمح بهضم الطعام جيداً ثم إمتصاصه عن طريق الشعيرات الدموية والليمفية الموجودة بجدار الامعاء.
أجزاء المعدة:
تنقسم المعدة إلي أربعة اجزاء:
1. فؤاد المعدة Cardia: هو الجزء المتصل بالمرئ وعنده منطقة إلتقاء المعدة بالمرئ Gastroesophageal junction والتي تلعب دور الصمام لمنع الإرتجاع Acid Reflux.
2. قعر أو قاع المعدة Fundus: هو الجزء العلوي المقوس من المعدة وسمي بقاع أو قعر المعدة لأن بعض الطعام قد يختبيء فيه وكما ان فيه تتجمع الغازات.
3. جسم المعدة Corpus أو Body : وهو الذي يمثل كتلة المعدة وتجويفها ويحتوي علي ثنايا وطيات تزيد من سطح المعدة مما يساعد في تمددها عند الحوجه فتتسع لكمية أكبر من الطعام.
4. البواب Pylorus: ويحتوي علي الغار البوابي Pyloric antrum المتصل بجسم المعدة وقناة البواب المتصلة بالأثني عشر. عند منطقة اللقاء هذه يقع صمام أو مصرة البواب التي تتحكم في مرور عصارة المعدة إلي الأمعاء الدقيقة. عندما يصيب السرطان هذه المنطقة أو حتي عند تأثر البوابة بأورام مجاورة كورم البنكرياس ينتج عن ذلك إنسداد ولو جزئ يؤدي إلي تكدس الطعام وعصارة المعدة داخل تجويف المعدة مما يقود إلي التقيؤ والإرتجاع gastric outlet obstruction.
سرطان المعدة:
تكثر حالات سرطان المعدة في بعض الدول مثل اليابان والصين وكوريا ودول الإتحاد السوفيتي السابقة ودول أمريكا الجنوبية والوسطي وتقل في الدول الغربية بصورة عامة إضافة إلي أنها في إنحسار مستمر.
المسببات والعوامل التي تزيد من حدوث سرطان المعدة:
1. الموقع الجغرافي: قاطني بعض الدول مثل اليابان وكوريا يعتبرون أكثر عرضةً من غيرهم حتي عند نزوحهم إلي مناطق أخري .
2. الأطعمة المالحة والمخللة والمحتوية علي مادة النايتروسامين nitrosamines.
3. فقر الطعام للخضروات والفواكه.
4. التدخين والكحول رغم أن علاقة الكحول بسرطان المعدة غير واضحة تماماً.
5. إصابة المعدة بباكتريا H. Pylori.
6. عوامل وراثية بالذات الأشخاص حاملي تغيرات جينات E-Cadherin CDHI
7. فصيلة الدم A أكثر عرضة من الفصائل الأخري .
8. عمال مناجم الفحم والمطاط والنيكل أكثر عرضة لسرطان المعدة.
أعراض المرض:
الأعراض دائماً غير محددة وتشمل الغثيان والتقيؤ وعدم الرغبة في الأكل وفقدان الوزن والآلام وتقيؤ الدم.
علامات المرض:
1. تورم الكبد نتيجة إصابتها بسرطان المعدة.
2. الإستسقاء.
3. ورم خارج المستقيم نتيجة تجمع خلايا المعدة السرطانية وتزرعها حول المستقيم Blumer’s Shelf.
4. أورام المبيض نتيجة تجمع خلايا سرطان المعدة وتزرعها في المبيضين
 Kruken Berg’s.
5. تورم العقدة الليمفية الموجودة أعلي الترقوة اليسري والتي تقوم بتصريف سوائل البطن الليمفية وتسمي Virchow’s Node.
6. تورم العقدة الليمفية الموجودة في منطقة الإبط الأمامية وتسمي Irish Node.
7. تورم عقدة في منطقة السرة وتسمي عقدة Sister Mary Joseph Node.
التشخيص:
1. منظار المعدة هو الوسيلة المثلي حيث يهيئ الفرصة لأخذ عينة لإثبات السرطان ونوعيته.
2. صور أشعة الباريوم تساعد في توضيح أورام بالمعدة وفي حركة عضلات المعدة مما قد يدل علي وجود ورم.
3. الأشعة المقطعية والبت إسكان PET scan لتحديد ما إذا كان السرطان قد إنتشر إلي أعضاء أخري كالكبد وتجويف البطن والعقد الليمفية المجاورة للمعدة.
4. منظار الموجات الصوتية Endoscopic ultrasound يضيف خاصية إضافية للمنظار العادي إذ يمكن من تحديد مدي نفاذ السرطان خلال طبقات جدار المعدة وإلي الأنسجة والأعضاء المجاورة مما له دور في تحديد إمكانية إستئصال الورم جراحياً.
5. منظار تجويف البطن laparoscopy هو الأفضل في تحديد ما إذا كان الورم قد إنتشر في تجويف البطن وتزرع في الغشاء البيرتوني اوتزرع في الثرب وهو ما قد تعجز الأشعة المقطعية وحتي البت إسكان PET scan في الكشف عنه خاصة إذا كانت التزرعات دقيقة الحجم. ولذا اصبح إجراء منظار البطن قبل الإقدام علي فتح البطن والإستكشاف الجراحي من أجل إستئصال الورم من الامور الضرورية فى تحديد مرحلة المرض وامكانية الجراحة.
أنواع أورام المعدة:
1. سرطان الخلايا الغدية أدنيوكارسنوما adenocarcinoma هو الأكثر شيوعاً.
2. سرطان أنسجة المعدة الليمفاوية بما فيها ليمفوما الغشاء المخاطي المرتبطة بالأنسجة الليمفية MALT والتي يعتقد أن سببها هو إلتهاب المعدة المزمن الناتج من بكتريا H. Pylori. لقد لوحظ أن هذا النوع من الليمفوما يمكن علاجه بالمضادات الحيوية أي وصفات علاج إلتهابات H. Pylori.
3. أورام أنسجة المعدة اللحمية GIST.
مراحل المرض:
1. المرحلة الصفرية: وفيها تتمركز الخلايا السرطانية في الطبقة السطحية الظاهرة من جدار المعدة ودون نفاذها لأي من الأغشية والطبقات الأخري من جدار المعدة.
2. المرحلة الأولي: وتنقسم إلي A و B فالمرحلة الأولي A هي التي تنحصر فيها الخلايا السرطانية في الطبقات الأولي من جدار المعدة اي الغشاء المخاطي وماتحته أما المرحلة الأولي B فهي كما المرحلة A إضافة إلي عقدة ليمفية واحدة أو إثنين مصابتين بالسرطان وكذلك تشمل أي ورم نفذ وأصاب طبقة عضلات جدار المعدة.
3. المرحلة الثانية: وتنقسم إلي A و B فالمرحلة الثانية A تشمل أي ورم نفذ من خلال طبقة العضلات الي السطح الخارجي فقط  Serosa أو أي ورم أقل من ذلك مع إصابة عقد ليمفية مجاورة لايتعدي عددها الستة. أما المرحلة الثانية B فتشمل أي ورم نفذ من خلال طبقات جدار المعدة ووصل إلي الغشاء البيروتوني المغطي للأحشاء Visceral Peritonium أو اي ورم أقل من ذلك ولكن مع إصابة عقد ليمفية مجاورة يكون عددها سبع أو أكثر مع مراعاة أن يكون هذا العدد من العقد اليمفية مصحوب بورم سطحي بالغشاء المخاطي وماتحته فقط وإن زاد عن ذلك فتوصف المرحلة بالثالثة وإلا لزم أن يكون عدد العقد أقل من سبع إذا إتضح أن الورم أصاب الطبقة العضلية.
4. المرحلة الثالثة: هذه المرحلة تبدو اكثر تعقيداً وتحتوي علي ثلاثة أقسام A و B و C وتجمع بين أورام اقلاها يكون قد نفذ إلي الطبقة العضلية وأورام تكون قد أصابت ماجاورها من أنسجة وأعضاء أخري إضافة إلي إصابة أي عدد من العقد الليمفية فمثلاً أي ورم اصاب ماجاوره من أعضاء وأنسجة فهو يعتبر في المرحلة الثالثة B رغم انه لم يصل إلي عقد ليميفية أو علي الأقل يكون قد اصاب واحدة فقط أما مازاد عن ذلك من العقد الليمفية فيرفع مرحلة المرض إلي المرحلة الثالثة C.
5. المرحلة الرابعة : هي المرحلة التي يكون فيها المرض قد إنتشر بعيداً عن المعدة وعقدها الليمفية.
العلاج:
يجب معاينة وتقييم كل مرضى سرطان المعدة عن طريق فرق متعددة التخصصات تشمل الجراحين المتمرسين في هذا النوع من السرطان وأخصائي الأورام والإشعاع الذري وأخصائي الأشعة وعلم الأمراض والأنسجة إضافة إلي جهاز التمريض الذي يعني بالتغذية والعلاج التلطيفي وكذلك المعنيين بالرعاية الإجتماعية لما قد يحتاجه هؤلاء المرضي للمساعدة والرعاية أثناء وبعد العلاج.
وعادة مايفرز لنا هذا التقييم ثلاث مجموعات من المرض:
1. مرضي لائقين طبياً ومصابون بأورام يمكن إستئصالها.
2. مرضي غير لائقين طبياً أو مصابون بأورام لايمكن إستئصالها.
3. مرضي المرحلة الرابعة.
مرضي لائقين طبياً ومصابون بأورام يمكن إستئصالها:
سبل العلاج:
عندما نتحدث عن العلاج فاننا نعني علاج سرطان الخلايا الغدية adenocarcinoma.
الجراحة:
الجراحة هي الوسيلة الوحيدة التي قد تؤدي إلي الشفاء التام ولكن يجب ان يكون المريض من المجموعة الأولي اي لائق طبياً مع ورم في مراحله الأولية، ولكن عموماً نلاحظ أن الجراحة بمفردها تشفي فقط اقل من ثلاثين بالمئة من مرض سرطان المعدة إذ ان معظم المرضي يأتون وهم في مراحل متقدمة من المرض.
عندما نتحدث عن الجراحة نجد أن هنالك جدل واسع وتباين في الاراء لايتسع له هذا الموقع. وعندما نتحدث عن الجراحة فاننا نقصد إستئصال المعدة جزئياً او كلياً حسب موقع الورم من أجزاء المعدة الأربع ومدي انتشاره موضعياً. ومن المنطقى ان يلازم إستئصال المعدة إعادة إعمار لما تبقي من الجهاز الهضمي حتي تستقيم عملية الإطعام والهضم والتغذية مرة اخري. نجد ان هنالك طرق عدة متبعة لاعادة اعمار الجهاز الهضمى تمليها نوعية الجراحة لإستئصال المعدة جزئياً او كلياً، فحتي عند الإستئصال الجزئي يختلف الأمر إذا كان الجزء المزال هو الأعلي أم الأسفل من المعدة، ولانجد خلافاً كبيراً في هذا الجزء من الجراحة ولكن يأتي الجدل الواسع والمتواصل إلي يومنا هذا عندما نتحدث عن تشريح وعدد العقد الليمفية المزالة. ثم ان الخلاف قد يمتد ابعد من ذلك ليشمل الجدل مدي التشريح نفسه، فبالنسبة لعدد العقد الليمفية فالكل تقريباً يكاد يتفق على أن يكون العدد علي الأقل 16 عقدة ليمفية حتي يتسني لنا تحديد مرحلة المرض. أما بالنسبة لأي مدي يجب أن يتم التشريح فهنالك مدرستان لايكادان يتفقان، مدرسة تقول أن تشريح العقد الليمفية المجاورة للمعدة فقط يكفي وهو مايعرف بتشريح D1 وهو مانجده متبع في أمريكا وكثير من الدول الأوربية، أما المدرسة الأخري فهي الطريقة اليابانية إذ يقوم عادة الجراحون المتمرسون في توسيع رقعة التشريح لتشمل سلسلة العقد الليمفية البعيدة عن المعدة مثل منطقة ماوراء الغشاء البروتوني retroperitonium والعقد الليمفية المحيطة بالأوعية الدموية غير الابهر مثل أوعية الكبد والطحال وهذا مايعرف بتشريح D2. يعزي الكثيرون بقاء كثير من المرضي فى اليبان علي قيد الحياة لفترات أطول مقارنة بما سواهم  للمردودات الإيجابية لهذه الطريقة المتبعة فى علاج سرطان المعدة في تلك المنطقة من العالم. ولكن بلا شك إنها طريقة معقدة وقد تصاحبها كثيراً من المضاعفات خاصة عندما لا تجري في مراكز متخصصة وتحت إشراف جراحين غير متمرسين. ويجب أن نذكر هنا أن حتي الطريقة الأولي أو استئصال المعدة في حد ذاته قد تصحبه جراحات ثانوية تعد من ضرب المضاعفات كإستئصال الطحال والبنكرياس فلذا يتوجب إجراء هذه الجراحة في مراكز متخصصة وبأيدي متمرسة إذا اختيرت كوسيلة علاج لهذا السرطان. لقد أجريت أكثر من دراسة في أوربا لإثبات فعالية الطريقة اليابانية D2 فأدت إلي نتائج تكاد تكون متضاربة من ناحية الفعالية والمردود الإيجابي ومن ناحية المضاعفات خاصة إستئصال الطحال الغير ضروري، ولكن يجب ان نذكر أن احد الدراسات الاوربية وهى دراسة دنماركية دلت علي مردود إيجابي لطريقة D2 عند شريحة معينة من المرضي.
العالج المضاف:
بما أن الجراحة تشفي فقط أقل من 30% من مرضي سرطان المعدة إضافة إلي ملاحظة أن معدل البقاء علي قيد الحياة بعد خمس سنوات من الجراحة يتراوح مابين 30% إلي 40% فقط فقد جاء الإلتفات إلي إستخدام العلاج المضاف بعد الجراحة طمعاً في تحسين تلك النتائج. ففي دراسة كبري أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية INT-0116 تمت المقارنة بين الجراحة فقط مقابل الجراحة المتبوعة بالعلاج الكيماوي 5-FU المتزامن مع الإشعاع الذري. شملت هذه الدراسة المعروفة بمكدونالد Macdonald علي كل مراحل المرض التي تعتبر مناسبة للجراحة بما فيها المرحلة الثالثة C أي الحالات التي تحتوي علي أكثر من 15 عقدة ليمفية مصابة أو أورام اصابت ماجاورها من أنسجة مادام أمكن إستئصالها وكذلك شملت مرضي المرحلة الأولي، لقد دلت هذه التجربة العلاجية علي فائدة هذا النوع من العلاج المضاف وذلك بتحسين المردود الإيجابي من ناحية معدل البقاء علي الحياة ومعدل تأخير عودة المرض مقارنة بمرض الجراحة فقط فأصبحت معيار الرعاية المثلي كثير من أخصائي الأورام بالذات لمرضى المرحلتين الثانية والثالثة وبعض مرضي المرحلة الأولي B. ونسبة للتشابه أو التطابق بين فعالية حقن 5-fu وحبوب زيلودا Xeloda فنجد ان بعض الأخصائين يفضلون إستعمال زيلودا لبعض مرضاهم كما أن هنالك دراسة أخري دلت علي فعالية العلاج الكيماوي أوكسالبلاتين Oxaliplatin وزيلودا بدون الإشعاع الذري للمرضي الذين أجريت لهم الجراحة بطريقة D2، إذاً يمكن القول أن العلاج المضاف هو خيار مفضل ومعقول بعد الجراحة التي يتم فيها إستئصال الورم نهائياً. أما في حالة وجود خلايا سرطانية عند هامش الجراحة فالعلاج الكيماوي المتزامن مع العلاج الذري أو إحداهما حسب حالة المريض يصبح جزءً ضرورياً من العلاج ولايمكن أن نطلق عليه علاجاً إضافياً.
العلاج المبدئي المساعد:
ويعني به العلاج الكيماوي مع أو بدون الإشعاع الذري كخطوة أولي من أجل تحسين مردود الجراحة مستقبلاً وطمعاً في تأخير عودة المرض وزيادة معدل البقاء علي قيد الحياة أو من أجل تقليص الورم والحد من إنتشاره موضعياً كما في المرحلة الثالثة حتي يتسني إستئصال الورم دون ترك خلايا سرطانية علي هامش الإستئصال.
ولذا أستعملت عدة وصفات إعتمدت بصورة أساسية علي الأدوية الكيماوية من مشتقات فلورو بايردين مثل FU-5 وزيلودا ومشتقات بالاتينم مثل سيسبلاتين Cisplatin و Oxaliplatin وتاكسين مثل دوستاكسيل Docetaxel مع أو بدون الإشعاع الذري، وخير مثال للعلاج المبدئ المساعد هي التجربة أو الدراسة التي أجريت في أوربا والتي تعرف بدراسة مجك MAGIC تحت إشراف كننقهام ورفاقه والتي أستعمل فيها الكيماوي ECF فقط دون الإشعاع الذري في شكل ثلاثة جرات قبل وبعد الجراحة مقارنة بالجراحة فقط، فكانت النتيجة قد رجحت كفة العلاج المبدئي المساعد إذ أدي إلي تحسين معدل البقاء علي قيد الحياة بنسبة 36% مقارنة بنسبة 23% لمرضي الجراحة فقط إضافة إلي انه زاد من نسبة معدل الإستئصال الجراحي ومعدل تأخير عودة السرطان مستقبلاً ومنذ ذلك الحين أصبحت هذه الطريقة هي معيار الرعاية المثلي عند معظم أخصاي الأورام عندما يشرفوا علي علاج سرطان المعدة وسرطان منطقة التقاء المرئ بالمعدة من نوع الخلايا الغدية adenocarcinoma ومادام المريض لائق طبياً والورم يمكن إستئصاله جراحياً.
المرضي الغير لائقين طبياً للجراحة أو المصابون بأورام لايمكن إستئصالها:
الخيار هنا هو العلاج الكيماوي من مشتقات فلوروبايردين أو تاكسين المتزامن مع الإشعاع الذري أو بدون الإشعاع حسب حالة المريض العامة أو خيار العلاج التلطيفي .
مرض المرحلة الرابعة:
إذا كانت حالة المرضي تسمح بالعلاج الكيماوي فيمكن إستخدام إحدي الوصفات التي تحتوي علي مشتقات فلوروبايردين 5-FU أو زيلودا أو مشتقات بلاتينوم أو مشتقات تاكسين منفردة او مجتمعة حسب ماتسمح به حالة المريض العامة.
فإذا كان المريض طريح الفراش أو قليل الحركة ويحتاج للمساعدة في كل أغراض حياته اليومية فإن العلاج التلطيفي هو الأفضل إذ أن العلاج الكيماوي قد يحمل معه آثاراً واضراراً المريض في غني عنها إضافة إلي أن الكيماوي عادة لايفيد في مثل هذه الحالات غالباً.
لقد تبين ان خلايا سرطان الخلايا الغدية فى المعدة ومنطقة إلتقاء المعدة بالمرئ قد تحمل دلالة الأورام Her2-neu مما فتح الباب للإستفادة من حقن هيرسبيتن Herceptin الزكية الموجهة وذات الآثار الجانبية المحدودة جداً. ولقد تمت تجربتها في دراسة تسمي TOGA فأثبت هذا الدواء فعاليته مادام أن الخلايا السرطانية تحمل تلك الدلائل أو الهدف لهذا الدواء الموجه. فالان يمكن إستخدام حقن هيرسبتن لتحسين نتائج العلاج الكيماوي.
علاج ليمفوما المعدة:
يتم علاجها بالأدوية الكيماوية مثلها مثل الأورام الليمفاوية الأخري ولكن قد تلعب الجراحة والإشعاع الذري دوراً تلطيفياً فقط في حالة النزيف الحاد من الورم.
اما بالنسبة لليمفوما المرتبطة بإلتهاب بكتريا H-pylori فقد يتم علاجها في مراحلها الأولية بالمضادات الحيوية والوصفات التي تستخدم لعلاج H-pylori t
علاج أورام أنسجة المعدة اللحمية GIST:
علاجها جراحي مادم ذلك ممكناً وتجدر الإشارة هنا إلي الدور الكبير للأدوية السحرية في عصرنا هذا وهي الأدوية الزكية الموجهة فتمثل حبوب جليفاك Gleevec خير مثال لهذه الأدوية فهو فعال جداً ويعتبر العلاج المثالي في حالة إنتشار المرض وكذلك إستعماله كعلاج إضافي بعد إستئصال الورم إن كان الورم يحمل مزايا تدل علي إزدياد معدل إحتمال عودته مستقبلاً.
فى حالة فشل جليفاك Gleevec يمكن اللجوء إلي بديل آخر ومن مجموعة من الأدوية الموجهة هو دواء سيوتنت Sutent وهو الاخر اثبت فعاليته والدراسات جارية لإختبار أدوية موجهة أخري لهذا المرض.
الرجاء الإنضمام لمنتدى مرضى الأورام على الفيس بوك لخلق صداقات. فعسى أن تساعد أحداَ او يستفيد صديقاً من تجربتك او قد تجد من يساعدك.
/https://www.facebook.com/groups/CancerPatientsForum
Dr. Elshami M. Elamin
Medical Oncologist
Central Care Cancer Center
Wichita, Kansas, USA
للمزيد زوروا:
www.zumzamicancercare.com

الشامى محمد الامين

Medical Oncologist: American Board of Internal Medicine and Medical Oncology

Central Care Cancer Center 

Wichita, KS, USA

www.cccancer.com

www.ZumZamiCancerCare.com

www.sudancancerclinic.co

 

 

Website - Twitter - Facebook - More Posts

3 تعليق على “سرطان المعدة”

  1. جودي ...كتب

    اعاني من طعنات بلجانب الايمن اسفل الصدر وقال لي الطبيب انها قرحة بحس ان فى جرح هل بتشفا القرحة

  2. سونيا حمزة ...كتب

    هل يوجد خطة رعاية كاملة لمريض ورم معدة لطالب مدرسة تمريض؟

  3. سونيا حمزة ...كتب

    ماهي التشاخيص التمريضية العالية الخطورة التي توضع لمريض سرطان المعدة

أضف تعليقاً